第五十章 疑难病例讨论（二）

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施远腾的眼睛扫射在座的每一位医生，绝大多数人都不敢正视施远腾的目光。

“我觉得，这样的改变应该是与病人当时急性发病有关，属于一种应激性反应。”杨修影看见没人回答，忍不住说了一句。

“嗯，杨医生说的对，我也是这么考虑的。”施远腾满意地点点头。

“其次，我想说的是。病人在这么长的治疗时间里，体温一直没有表现出半点好转的迹象，大家为什么还如此坚定地认为，他一定就是感染导致的发热？为什么不换一个思维，换一条思路，而非要一条路走到黑呢？”

“如果我现在说，这个病人的发热不是因为感染引起的，你们能不能想象一下，病人发热的可能原因是什么。”施远腾一连串的发问，只要是用心听的人，用心思考的人，都会感到耳目一新，大受启发。

“这个主任，果然厉害。这种思路，虽然未必能找到病因，但绝对是触碰到了问题的核心。”杨修影心中，满是对施远腾的崇拜。

“施主任的思维方式，非常值得我们学习。经施主任提醒，我才发现这个病人有这么多反常的地方，我建议，有空请施主任给我们上一节关于临床思维的课。”宋明被施远腾的思维所折服。

“我接着施主任刚才的提问，想回答一下，这个病人有没有可能是中枢性发热呢。病人急性起病，又是大面积脑梗死，用了各种抗生素没效，物理降温效果不错。所以，受施主任的启发，我在想，病人的发热会不会就是中枢性发热？”宋明继续将他的思考说了出来。

“宋主任讲的很有道理。但是，有一个很明显的问题是，这个病人的原发病经过治疗，已经明显好转。这种情况，似乎很难解释中枢性发热。”又是杨修影。施远腾最欣赏杨修影的地方，就是她那种独立思考的能力，从不人云亦云。

宋明与杨修影的对话，令在座的其他人感到无话可说。他们都在等着，究竟施远腾还有什么想法，能解释病人的发热。

看着大家沉默不语，施远腾开始他的总结性发言了。

“刚才宋主任和杨医生的发言，体现了一种临床思维的模式。作为医生，千万不要被定势思维所桎梏。”

“其实，我刚才还没将病人入院后很多相关结果说出来。当我们关注一个主要的症状的时候，一定不要无视其它相关的检查。”

“这个病人入院时的肝功能是正常的，随着治疗的深入，病人的肝功能越来越差，转氨酶越来越高，但相应的病毒学检查都是正常的。当然，这里反映的只是肝脏本身，其它脏器呢？”

“如此大剂量，高级别的各种抗生素的使用，其副作用是不言而喻的。”

“回归到这个病人发热的问题，刚才杨医生说的观点，我是同意的。虽然有中枢性发热的可能，但在这个病人身上，可能性不大。”

“大家可能会问，我拐了一个大弯，还没说出个所以然来。老实说，我对这个病人发热的原因虽然有思考，却没有绝对的把握。”

“顺着我刚才的思路，我认为，这个病人不能排除药源性的发热。所以，我建议，将所有的抗生素停掉，只保持维持病人水、电解质、酸碱平衡和能量供应的药物，其它不相干的药物全部停掉。”

“可能会有人问，全部停掉抗生素，怕不怕？我反问一句，我们一直用如此大量的抗生素都没有效，肝功能已经受损，怕不怕？”

“所以，一会主管医生将医嘱改一改，按照刚才的思路去治疗，看看病人的反应如何。当然，这个期间，我们要密切观察病人的病情变化，必要时可以随时拿出来再讨论。”施远腾等于给主管医生一颗定心丸。

施远腾的分析和决定，让大多数人惊讶不已。这样的思路，真像天外飞仙一般。这样的处理，可谓大胆至极，完全不按所谓的常规出牌。尽管这样，大家又不得不佩服施远腾的分析和果断决策。

讨论到这里，郭华已经开始有点心慌了。他知道自己的这点水平根本不够看，刚才施远腾的分析，他何尝不也是惊讶与叹服不已。一会自己分管的这个病人拿出来讨论，会不会引来施远腾一番抨击呢。

事已至此，郭华知道，躲已经来不及了，只能硬着头皮上。

郭华先生显然有备而来。在他的面前，早已摆放着几本厚厚的书，那种架势，是准备做长篇大论的发言的。

“第二个病例我们简单点，不要浪费大家太多的时间。”施远腾心中对这个病人的分析和处理已经有了主意。

你郭华不是想通过老主任的帮助来实现你在专业上立威的意图吗？我施远腾就是要打一打你，算是为傅一灯出一口气。

因为施远腾已经从翻阅病历和查房中发现了不少的漏洞，他决定利用这些漏洞来挫一挫郭华还有高江派的人员的锐气和嚣张气焰。

“在开始讨论前，我先问几个问题，希望主管这个病人的小组的医生来回答。当然，如果他们回答不了，其他人也可以回答。”既然想清楚要杀郭华的锐气，就绝对不能手软，更不能客气。

“第一，主管的三级医生都认为，这个病人的诊断是清楚的。是一位颅内静脉窦血栓形成治疗后的病人，现在剩下的问题是癫痫发作没有得到很好的控制，这也是这次病人住院的原因。大家对这个判断有没有不同的看法？”课室里一片沉默，施远腾转头对着郭华说“我看郭主任拿来不少的书，应该做了充分的准备，你同不同意我这个问题？”

“同意！”郭华点了点头，脸色开始变得阴沉起来。

“好，我问第二个问题。这个病人因为癫痫发作突然变得频繁而来住院，我看了记录，你们调整了治疗方案后，病人在住院期间再也没有发作。换而言之，住院期间的治疗是有效的。一般而言，这样的病人已经可以带药出院，到门诊随诊治疗了，大家觉得对不对？”这个问题太直接太简单了，很多医生都点头同意。郭华的脸色越发难看了。

“第三个问题，从病人入院到现在一周多的时间，你们开出了两次检查血液中卡马西平和丙戊酸浓度的医嘱，刚才我听汇报时，主管的三级医生都没有汇报这两次检查的结果。谁能告诉我，这样做检查的目的是什么？你们有没有看过结果？这样的结果说明了什么问题？”施远腾一连串的发问，估计课室里的医生们已经隐约闻到了火药味。他们面面相觑，不敢吭声。

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