第二百零八章 大医精诚

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张湛曰：夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱，腧穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有厚薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，岂不殆哉！若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾。而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微？世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。

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——节选自《大医精诚》孙思邈（唐）《备急千金要方》

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次日复诊，老妪胸闷、胁痛症状明显缓解。但咳嗽出现，咳痰增加，咳痰为白色稠黏胶痰。舌脉同前日。

白复见老妪病情有所好转，不再换方，施针用药方案同前。唯一改变，阴阳倒换，这次先刺阳溪穴，再向太渊穴透刺，以增强针效。

五日后，老妪胸口烦闷，两胁疼痛已明显好转。咳痰较少，色泽变清。舌苔浊腻慢慢开始消退，右寸脉滑象逐渐平缓。白复继续按前法施针。但改变了药剂中部分药材的比例，去掉苏子、白芥子，加入陈皮15、茯苓15，冬瓜仁增至30，芦根增至25，生姜增至50。

至第八日问诊时，老妪胸闷不适的症状已经完全消失，双侧胁肋隐痛基本消除，偶而咽痒咳嗽，咳嗽时伴有少量黏痰。纳寐可，二便调。舌质淡暗、苔白腻。双脉整体有滑象，左关略大。

至第十日问诊时，经众人评估，老妪病情已经好转，无需再用针药，只需居家调养即可。十五日后，再次复诊，老妪红光满面，气色正常，精神矍铄，身体再无任何不适。

青城弟子进驻丙营后，发现瘟病患者几乎都存在苔白厚腻、右寸脉独滑的特点，说明痰浊蕴肺为基本病机。针药干预后半月，症状均改善或消除。

白复诊疗过数十名瘟病患者后，认为本次瘟病还有”直中”的特点，起病隐匿，直接侵犯肺脏等器官。发病表现为干咳甚至不咳。

白复辨证后，认为此病之所以烈性传染、快速恶化，一般的伤寒温药很难治愈，其主要原因在于：患者虽然肺脏受损，但咳嗽、咳痰较少。患者干咳或不咳导致痰液无法排出，又因湿浊困阻中焦，运化之路受阻，痰浊堵塞气道，导致胸闷、胁痛。

鉴于此，白复试着将治疗方向放在润肺排痰方面。施针用药后，只要患者的咳嗽咳痰功能得以恢复，病情就能好转。个别病患，通过气功导引，将痰浊肺毒由粪便排出，也能实现脏病腑除之效。

既然患者主要的病机为太阳阳明合病、太阴阳明两感，白复结合数十名患者的治愈经验，最终给出了能够大范围推广的针灸方案：施针取穴在太阴经的太渊穴、阳明经的阳溪、合谷两穴。银针通过太渊穴透刺阳溪穴及合谷穴，既解太阴阳明两感，又可通过肠胃蠕动，促进排便，以降肺中浊痰。

此外，若患者感到胸闷，还可在厥阴经的内关穴施针。若患者感到胁痛，可选少阳经的外关穴用针。银针通过内关穴透刺外关穴，可以有效疏解胸闷胁痛。

施针时，不用提、插、捻、转这类传统针法，青城九针针法行气最好，见效最快。若患者年事已高，可不用特殊行针和补泻手法。如患者君火不明，可辅之以导引，加速运针行气，加强针感。

针药并用效果最佳，白复也给出了能够大范围推广的用药方案：以桂枝法为底开解太阳经、调和营卫。

桂枝法基本方为桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。主治外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。正如后世《汤头歌诀》所云：“太阳中风桂枝汤，芍药甘草枣生姜。解肌发表调营卫，啜粥温服汗易酿。”

此法方义为：本方证为风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和所致。治疗以解肌发表，调和营卫为主。本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。

桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫，故为君药。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。

生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，佐芍药以和营里，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。

炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药矣。

桂枝法以桂、芍之相须，姜、枣之相得，借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”

此外，根据病患个别表征，还有加减化裁之法：恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。

苍术、陈皮、法半夏、茯苓运脾化湿，紫菀、石菖蒲、苏子疏导肺络，麻黄、杏仁宣肺平喘，全瓜蒌、莱菔子、白芥子、冬瓜仁既可润燥化痰，配伍桃仁化瘀通络，又能奏通肠泄浊、脏病腑除之功。尤妙在一味芦根，中空象肺，善于透发肺窍之郁。

诸药和合，其中既蕴含麻黄汤、桂枝汤开解太阳，配千金苇茎汤通降阳明以治疗太阳阳明合病之意，又有二陈汤、三子养亲汤运脾化湿，合千金苇茎汤两解太阴阳明之功，疏导肺络、化痰泄浊。